每日熱文：醫學視角看醫患關系如何順時而變

這是 達醫曉護 的第 3824 篇文章

自年初以來，一直悉心研讀王辰院士主譯的《群醫學》一書，深受震撼；恰好前些日子，有幸瞻閱公眾號“大醫小護”刊發苑杰教授撰寫的《醫患關系要順時而變，應該如何“變”？》一文，亦收益良多，便產生了從群醫學視角撰寫一篇讀后感想法，以應和苑杰教授。

(相關資料圖)

文首，苑杰教授指出由于社會歷史背景不斷變化，醫患關系也不斷演變和發展。古時醫患關系簡單，從獲得病情、提出診斷到實施治療等，都由一名醫生直接進行。醫者對患者全面負責，患者將自己的健康與生命完全托付于醫生。隨著現代醫學和工業社會的發展，以往簡單的醫患關系發生了變化。目前世界上多數國家的醫療服務系統，所需醫療資源由全民來買單，力求使患者不再因為無法承擔醫療費用而無法獲得醫治。為這些醫療買單的人群不僅包括已經使用醫療衛生保健的患者和已患病但尚未使用資源的患者，還包括現在健康，且可能永遠不會患這種病的人。醫生的職責也隨之發生了轉變，不僅包含全心全意治療每位所接診的患者，同時要承擔醫療資源管理者職責，讓全部有醫療需求的人（但未能到診室接受面診的患者）能夠利用好醫療資源，同時要對全人群負責。因此，醫患間的關系要求隨之改變。

在過往的醫療實踐中，醫療衛生管理人員和臨床醫生一直致力于改善醫療質量。雖然注重改善醫療質量可以提高價值，但并不能使價值最大化。雖然某項干預措施有強有力的證據證實利大于弊，但是對某個群體或個體未必有很高價值。因為干預的價值取決于干預的環境，而環境決定了干預是否適當。對于干預有效性的評估是客觀的，而對干預適當性的評估是主觀的。

在醫療衛生領域，價值是由結局和成本間的關系來衡量，公式如下：

價值=結局/成本

由于任何醫療措施都存在利弊，對公式進行修正：

價值=（好結局-壞結局）/成本

雖然高質量的醫療衛生保健、循證決策及患者的安全性依然很重要，但21世紀已進入健康結局主導價值的時代。患者對結局的看法越來越得到重視，不應只衡量患者接受了多少來自醫務人員的關懷，同時必須考察患者對醫療衛生保健結局的看法和意見。在過去的20世紀，人們看到的更多的是醫療科技發展所帶來的好處，而進入21世紀，無論是患者還是公眾，最主要的關注點是利弊間的平衡。因此，在醫療決策過程中，必須尊重患者的偏好敏感決策，即包括利與弊之間的權衡，應該由患者在知情的情況下做出選擇。例如，男性患者在選擇前列腺癌治療方案時，來考慮避免失禁或性功能障礙哪一個對自身來說更重要，就需要得到醫務人員的充分支持，患者共同參與——“醫患共為”，減少和避免“沉默的誤診”。所謂“沉默的誤診”，是指即使在疾病診斷準確的情況下，臨床醫生仍未能了解患者個人在治療選擇上的傾向，選擇與患者價值相違背的干預措施。

在20世紀，醫療衛生專業人員總是基于“越多越好”的理念來提供醫療衛生保健服務，然而在21世紀，出現了新范式——衛生服務“三做”——能做、實做、該做。

隨著人口老齡化，以及醫療科技發展所導致的“能做”激增，未來醫療服務能力和成本的增加將是一個迫在眉睫的“公地的悲劇”。我們面臨的最大挑戰不是擴充“能做”，相反應該以“該做”為原則。不然，我們的醫療衛生體系將不是在財政上，就是在道德的上出現崩潰。

作者：中國醫學科學院血液病醫院王海龍 主治醫師

標簽： 醫患關系 臨床醫生 的情況下